人力資源社會保障部對政協十二屆全國委員會第四次會議第4039號（社會管理類367號）提案的答復

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 人社提字〔2016〕51號

您提出的關于擴大醫保就醫范圍的提案收悉，經商中醫藥局，現答復如下：

一、關于定點醫療機構的管理

城鎮基本醫療保險制度建立以來，各地按照國家規定普遍實施了“基本醫療保險定點醫療機構資格審查”和“基本醫療保險定點零售藥店資格審查”（以下簡稱“兩定資格審查”），并在此基礎上，社會保險經辦機構與通過審查的醫療機構和零售藥店（以下簡稱醫藥機構）簽訂定點服務協議，實行協議管理。這些措施對規范醫藥服務行為、維護參保人員權益等發揮了積極作用。2015年，國務院發布《關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發〔2015〕57號），我部印發《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號），決定取消社會保險行政部門實施的“兩定資格審查”，轉變行政管理方式，努力營造公開透明的市場環境，鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫藥機構公平參與競爭，從重準入轉向重管理，著重加強事中、事后監管，通過服務協議明確經辦機構和醫藥機構雙方的權利義務，規范醫藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。目前，我部正在按轉變行政管理方式相關要求，組織制定新的《基本醫療保險定點醫藥機構服務協議管理經辦規程》和協議范本，進一步明確定點醫藥機構的受理申請、考察評估、協商談判和協議履行等方面內容。

醫療保險管理對社會辦醫與公立醫院采取一視同仁的政策。無論是地方醫院還是部隊醫院、營利性醫院還是非營利醫院、村衛生室還是執業醫師所辦私人診所，只要符合區域醫療機構設置規劃、有健全和完善的醫療服務管理制度、建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度、有穩定的職業場所、配備了必要的管理人員和信息系統、具備相應從業資質的工作人員等要求，以及各地結合實際情況提出的《醫療機構執業許可證》取得年限、醫師數量、營業場所面積、科室設置等條件，均可提出申請成為醫保定點單位。通過“公開、公平、公正”的評估流程和談判協商，并與醫保經辦機構簽署服務協議后，便可為參保人提供服務。

截至2015年底，全國共有定點醫療機構13.22萬家，比2014年增加1.15萬家。其中，非公立定點醫療機構3.15萬家，比上年增加3882家，已占到近四分之一。

二、關于發展中醫等民族醫療業及逐步擴大醫保支付范圍

早在國家2004年版《基本醫療保險和工傷保險目錄》中就規定：中藥飲片進入醫保目錄采用寬松的“排除法”，只有28種營養滋補保健類的單復方中藥飲片不能進入，以及99種中藥飲片不能單方使用，因此，絕大部分中藥飲片都進入了醫保目錄。很多地方也已將針灸、推拿等治療性項目納入了醫保支付范圍，如《北京市實施基層中醫藥服務能力提升工程工作方案》就明確指出，將符合條件的醫療機構中藥制劑、針灸及治療性中醫傳統診療項目，如刮痧、拔罐等，納入新農合及城鎮職工和居民基本醫療保險的報銷范圍。同時，由于各地醫保工作尤其是門診統籌等工作進展不平衡，有的地區只將部分中醫診療項目納入報銷范圍（如：有的敷熨熏浴等療法不予報銷）；有些地方住院病人中醫非藥物療法還不能報銷。

為加快發展中醫等民族醫療業，《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》（國辦發〔2015〕33號）和《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號）明確要求，在規范中醫非藥物診療技術的基礎上，逐步擴大納入醫保支付的醫療機構中藥制劑、針灸、治療性推拿等中醫非藥物診療技術范圍，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。下一步，我們將按國務院文件精神，加大政策落實力度，根據《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》（國辦發〔2016〕26號）要求，繼續深化醫保支付方式改革，引導醫療機構運用成本相對較低、療效相對較好的中醫（民族醫）診療項目，發揮中醫藥（民族醫藥）“簡、便、驗、廉”的特色和優勢。

三、關于異地就醫結算工作

隨著我國“全民醫保”的基本實現，針對城鎮化和人口流動引起的異地就醫日益增多的情況，為解決參保人員跑腿墊資問題，2008年我部對異地就醫結算問題進行了專題調研，數據顯示，60%左右的異地就醫結算問題發生在地市區域內，30%左右發生在省內，10%左右則屬于跨省異地就醫。據此，2009年、2014年我部相繼印發了《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》（人社部發〔2009〕190號）和《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》（人社部發〔2014〕93號），提出了“三步走”的工作計劃：第一步，完善地市級統籌，實現市內無異地；第二步，建設省內異地就醫結算系統，實現省內聯網結算；第三步，建立跨省異地就醫結算系統，重點解決異地安置退休人員住院費用直接結算。

目前，“三步走”計劃中的第一步、第二步已基本完成。全國職工和城鎮居民醫保已基本實現了市級統籌，市域范圍內醫療費用實現直接結算。除西藏和甘肅外，全國30個省份（含新疆生產建設兵團）均建立了省級異地就醫結算系統，27個省份基本實現省域范圍內住院醫療費用直接結算。此外，部分地區通過區域間點對點協作等方式探索解決跨省異地就醫直接結算問題，如海南與25個省區市的協作，貴州與重慶、新疆與陜西的省間協作，上海與15個城市建立異地就醫委托報銷機制，廣州與南昌、云南協作等。

今年政府工作報告提出要“加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算”，李克強總理在記者招待會上明確表示“爭取用兩年左右的時間，使老年人異地住院費用能夠直接結算”。為落實總理指示，我們在認真研究的基礎上，進一步調整細化了工作目標：即2016年基本實現全國聯網，解決跨省異地安置退休人員住院費用直接結算問題；2017年基本實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。

目前，我們正在按照國務院要求加快推進這項工作：一是成立了工作小組，加強組織領導和工作協調；二是加快確定業務模式，提出業務需求，做好信息系統開發的準備工作；三是協調有關部門制定跨省異地就醫經辦規程和管理辦法；四是開發信息系統，建立跨省異地就醫聯網結算部級平臺，開展部省對接。目前，該項工作進展順利，我們有信心按國務院確定的時間表完成各項工作任務。

您提出的擴大醫保就醫范圍、發展中醫等民族醫療業、加快推進異地就醫結算等建議非常重要，也體現了醫療保險管理和服務的發展方向。我們將認真研究吸收，并不斷改進和完善醫療保險管理服務工作。

感謝您對人力資源和社會保障工作的理解和支持。

人力資源社會保障部

2016年7月11日